Historischer Verein für Geldern und Umgegend e.V.
Boeckelter Weg 2
47608 Geldern 

Beitrittserklärung

Name:____________________________________________

Postleitzahl und Ort:________________________ Straße und Hausnummer:___________________________

Telefon:__________________________________________

e-Mail:____________________________________________

Ich erkläre meinen Beitritt zum "Historischen Verein für Geldern und Umgegend e.V."

Ab 1. Januar 20__

Ort, Datum:____________________________

Unterschrift:____________________________

Einzugsermächtigung

Hiermit ermächtige ich den "Historischen Verein für Geldern und Umgegend e.V." den fälligen Jahresbeitrag von 

                              O      20,- € Einzelbeitrag

                              O     25,- € Familienbeitrag 

 von meinem Konto abzubuchen (bitte ankreuzen).

Geldinstitut, IBAN, BIC:

___________________________________________________

Ort, Datum:_____________________________

Unterschrift:_____________________________